국민건강보험 제도

의의

국민건강보험 제도는 국민 보건 향상과 사회보장을 증진하고자 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시한다. 모든 국민이 의무적으로 가입하되, 보험료 부담은 능력에 따라, 급여는 모든 국민에게 똑같이 제공함으로써 사보험과는 다른 특성이 있다.

국민건강보험제도

적용 현황

1989년 7월 1일부터 전 국민건강보험이 실시되어 모든 국민이 건강보험과 의료급여에 의하여 의료보장을 받고 있다. 2023년 말 현재 의료보장 인구의 97%인 5,000여만 명이 국민건강보험 제도의 적용을 받고 있으며, 나머지 3%인 150만 명이 기초생활보장 대상자 등으로 의료급여 제도에 편입되어 있다. 건강보험의 가입자는 직장가입자 및 지역가입자로 구분된다. 모든 사업장의 근로자와 사용자 그리고 공무원 및 교직원은 직장가입자가 되며, 직장가입자 및 그 피부양자를 제외한 농어촌 주민, 도시 자영업자 등은 지역가입자가 된다.

관리 운영 체계

국민건강보험은 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 의하여 관리 운영되고 있다. 보건복지부는 건강보험사업의 관장자로서 건강보험 관련 정책을 결정하고 건강보험 업무 전반을 총괄하고 있다. 국민건강보험공단은 건강보험의 보험자로서 가입자 자격 관리, 보험료의 부과 징수 및 보험 급여비용 지급 등의 업무를 수행하고 있다. 그리고 건강보험심사평가원은 요양기관으로부터 청구된 요양 급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하고 있다.

보험급여 체계

건강보험의 급여 형태는 의료 그 자체를 보장하는 현물급여와 의료비의 상환제도인 현금급여 두 가지 형태가 있으며, 우리나라는 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행하고 있다. 현물급여에는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 요양급여 및 건강검진이 있고, 현금급여에는 요양비, 장애인보조기기 급여비 등이 있다. 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받는 때에는 그 진료 비용의 일부를 본인이 부담하여야 하며, 그 내용은 입원의 경우 진료비 총액의 20%를, 외래의 경우에는 요양기관 종별에 따라 30~60%로 차등 적용하고 있다.

재원 조달 체계

사회보험방식에 의하여 운영되고 있는 우리나라 건강보험은 가입자 및 사용자로부터 징수한 보험료와 국고 및 건강증진 기금 등 정부지원금을 그 재원으로 하고 있다. 보험료는 임금근로자가 대상인 직장가입자의 경우에는 소득비례 정률제가 적용되고 있으며, 농어민과 도시 자영업자 등 지역가입자의 경우에는 대상 범위가 넓을 뿐 아니라, 소득의 형태가 다양하고 정확한 소득 파악에 어려움이 있어 소득비례 정률제 대신 보험료 부과 점수에 점수 당 단가를 곱하여 산정한 금액을 적용하고 있다. 즉, 직장가입자는 근로자가 일정 기간 지급받은 보수를 기준으로 산정한 보수월액에 보험료율을 적용하여 산정한 금액을 가입자와 사용자가 각각 1/2씩 부담하고 있다. 지역가입자는 소득, 재산, 자동차 등을 참작하여 정한 부과 요소별 점수를 합산한 보험료 부과 점수에 점수 당 단가를 곱하여 산정한 후, 세대별로 부과하고 있다. 다만, 지역가입자의 소득보험료의 경우에는 2022년 9월 건강보험료 부과 체계 2단계 개편을 통해 점수제의 형태는 유지하되 실질적으로 직장가입자와 같이 정률제로 개편하였다. 한편, 자영업자 등 지역주민의 경우에는 1988년 지역 의료보험을 처음 실시할 당시부터 보험료 부담을 경감시켜 주기 위하여 보험료의 일부와 보험사업 운영에 드는 관리 운영비를 국고에서 지원해 왔다. 2002년부터는 건강보험재정 건전화 특별법에 의하여 지역가입자에 대한 보험 급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비의 40%에 상당하는 금액을 국고에서, 10%에 상당하는 금액을 국민건강증진 기금에서 지원하였다. 그리고, 2007년부터는 해당 연도 전체 보험료 예상 수입액의 14%는 국고에서, 해당 연도 보험료 예상 수입액의 6%는 건강증진 기금에서 지원하고 있다.